جزییات جراحی بزرگ نظام سلامت/ آغاز تحول از فردا

چندین سال است که روز به روز بار هزینههای درمان بر گرده بیماران سنگینتر شده و پیکر رنجورشان در پس تامین هزینهها، نحیفتر. مشکل وقتی بیشتر میشود که بابت چند روز یا چند سال بیشتر زنده ماندن، ناچار به طی ماراتن چند صد متری از این بیمارستان تا آن بیمارستان باشی؛ کم نیستند بیمارانی که خود یا همراهانشان نسخه به دست سرگردان این داروخانه و آن داروخانه، این خیابان و آن خیابانند. اما گویا از فردا قرار است تحولاتی ایجاد شود که طبق فرمایش مقام معظم رهبری، بیماران جز رنج بیماری دغدغه دیگری نداشته باشند.

این روزها نظام سلامت جانی تازه گرفته و در پس این تازگی قرار است مشتریان دردمندش هم نفسی تازه کنند. به این ترتیب است که جراحی بزرگ برای برداشتن حداقل 10 تا 15 درصد از بار هزینههای درمانی از دوش بیماران فردا در 557 بیمارستان کشور یعنی بیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت آغاز میشود تا بلکه نظام سلامت که عمدتا بخش درمان آن برای مردم ملموستر از سایر بخشهاست، پس از سالها، آن روی خوش خود را به نیازمندان نشان دهد.

سالهاست که در سایه برخی بیتوجهیها به امر سلامت ، مشکلات اعتباری و همچنین قوانین مختلف مرتبط با آن، تامین هزینههای درمان برای غالب بیماران به رنجی مضاعف تبدیل شده است و با وجود تاکید قوانین برنامههای چهارم و پنجم توسعه مبنی بر کاهش سهم بیماران در پرداخت هزینههای درمان به زیر 30 درصد، اما این روند سیری معکوس را طی کرده و در شرایطی که حمایت دولتها از مقوله سلامت یکی از شاخصههای عدالت محوری تلقی میشود، به اذعان مسئولان وزارت بهداشت اکنون 70 درصد هزینهها از جیب بیماران پرداخت شده و سهم دولت و بیمهها در حمایت از آنها بسیار ناچیز است.

در چنین شرایطی مقرر شد در فاز اول اجرای قانون هدفمندی یارانهها، سهمی هم برای سلامت در نظر گرفته شود و به دنبال آن نیز زمزمههای رایگان شدن بخشی از خدمات در بیمارستانهای دولتی به گوش رسید؛ زمزمههایی که دیری نپایید در نطفه خفه شد و سر سلامت از اجرای فاز نخست این قانون بیکلاه ماند. 

هدفمندی و هفت بسته تحول درمانی

در اجرای فاز دوم هدفمندی با قول و وعده مسئولان از رییس جمهور گرفته تا وزرای بهداشت و رفاه که در بسیاری از مسایل مشترک همنظر و متفقالقول بودند و همراهی مجلس، مقرر شد حدود 5000 میلیارد تومان از این محل به سلامت اختصاص دهند، تا بلکه التیامی باشد بر زخم کهنه بیپولی بیمارستانها و برداشتن باری از دوش بیماران.

به این ترتیب بود که وزیر بهداشت طی چند ماه اخیر بر کاهش 10 تا 15 درصدی سهم مردم در پرداخت هزینههای درمانی سخن گفت و قول داد که تا 3 – 4 ماه آینده تحولات در نظام سلامت ملموس شود.

در این راستا نیز 9 بسته خدمتی در وزارت بهداشت تدوین شد که بنا به گفته دکتر آقاجانی، معاون درمان وزیر بهداشت، هفت بسته از این 9 بسته به حوزه درمان مربوط میشود.

بنا بر گزارشی که وزیر بهداشت از برنامه تحول نظام سلامت با اجرای مرحله دوم قانون هدفمندی به هیات وزیران ارایه کرده، قراراست پرداخت مستقیم بیماران بستری شده در بیمارستانهای دولتی تا میزان 10 درصد هزینهها باشد و ارجاع بیماران برای خرید دارو، لوازم مصرفی پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج از بیمارستان متوقف شود.

همچنین حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم با هدف ارتقای کیفیت خدمات سلامت در مناطق محروم و افزایش دسترسی مردم به خدمات و مراقبتهای سلامت و جذب ماندگاری متخصصان در این مناطق از دیگر برنامههای تحول در نظام سلامت و ارائه این خدمات به صورت 24 ساعته و در ایام تعطیل و عدم دریافت هرگونه وجهی از بیماران خارج از روال رسمی صندوق بیمارستان از دیگر این برنامههاست.

چگونگی حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستانهای وابسته با هدف بهرهمندی به هنگام مردم از خدمات درمانی، حضور دائم پزشکان متخصص در مراکز درمانی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، حمایت در تأمین هزینه بیماران صعبالعلاج، خاص و نیازمند و ترویج زایمان طبیعی نیز از دیگر برنامههای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای تحول در نظام سلامت کشوراست.

تحولات نظام سلامت و آنچه که قرار است از فردا (15 اردیبهشت ماه) اجرایی شود، دو بسته را شامل می شود؛ علاوه بر رایگان شدن زایمان طبیعی در بیمارستانهای دولتی، از این پس بیماران بستری ساکن شهرها تنها 10 درصد هزینهها و بیماران روستایی و عشایر که به مراکز درمانی ارجاع داده می شوند تنها 5 درصد هزینههای درمان خود را میپردازند. البته بیمارستانها هم موظف شدهاند تمام داروها و لوازم مصرفی بیماران را خود تهیه کنند و به این ترتیب به نوعی میتوان گفت که نسخه دادن به بیمار بستری و فرستادن وی به خارج از بیمارستان ممنوع شده است.

مسوولان وزارت بهداشت تاکید دارند که این طرح تنها بیماران بستری را شامل میشود و تعریفشان از بیمار بستری، بیماری است که جهت درمانش بیشتر از 6 ساعت در بیمارستان حضور داشته باشد. به این ترتیب حضور کمتر از 6 ساعت در بیمارستان، بستری تلقی نشده و شامل این طرح نمیشود.

طرح تحول نظام سلامت و چند علامت سوال

اعتبار مورد نیاز برای اجرای طرح و کاهش سهم مردم در پرداخت هزینههای درمانی سوالی است که دیناروند معاون وزیر بهداشت در پاسخ به آن میگوید: «اعتبار مورد نیاز هر بیمارستان برای اجرای این طرح براساس عملکرد سال 92 آن بیمارستان تعیین شده است. به این ترتیب عملکرد سال 92، ضریب افزایش بیماران، ضریب افزایش تعرفهها و همچنین ضریب افزایش دارو و ملزومات پزشکی برای اجرای این طرح در نظر گرفته شده است که مجموع آن رقمی بالغ بر سه هزار میلیارد تومان است. » 

به گفته وی، مجموع عملکرد دانشگاه های علوم پزشکی در سال 92 زیر شش هزار میلیارد تومان بوده است که وزارت بهداشت برای امسال رقم 9 هزار میلیارد تومانی را پیش بینی کرده است. همچنین در صورت ابلاغ تعرفهها و رشد در نظر گرفته شده در آن، بسیاری از مشکلات قبلی نظیر عقب ماندگی بیمهها در پرداخت مطالبات بیمارستانها و ... جبران میشود و به این ترتیب پیشبینیها برای انجام هر چه بهتر این طرح صورت گرفته است. » 

با توجه به مشکلات مالی بیمارستانها، با اجرای این طرح بیم آن میرود که مسوولان بیمارستانی جهت کاهش هزینهها و ذخیره منابع، از اقلام ارزان و یا حتی بیکیفیت استفاده کنند یا آنکه مثلا بیمار بیمارستان A ترجیحش آن باشد که در بیمارستان B تحت عمل جراحی قرار گرفته و مراحل درمانش را طی کند؛ چرا که بیمارستان دوم از تجهیزات و لوازم مرغوبتری استفاده میکند و به این ترتیب بار مراجعات به بیمارستان دوم افزایش یابد که حل این مشکل علاوه بر اتخاذ تدابیر لازم، تقویت بخش نظارت است.

سوال دیگری که در اینجا مطرح میشود، آمادگی داروخانههای بیمارستانی برای تامین تمام اقلام مورد نیاز بیماران است و اینکه واقعا در شرایط فعلی داروخانهها از این آمادگی برخوردارند؟

دکتر دیناروند در این باره بر تشکیل کمیته دارو و تجهیزات پزشکی در بیمارستانها تاکید دارد و میگوید:« سازمان غذا و دارو به این موضوع ورود کرده است. به عنوان مثال در زمینه قلب کمیته قلب تشکیل شده است تا قیمت تمام برندها و وسایل را استخراج کند. همچنین فراخوان به شرکتها داده خواهد شد و در مورد آن تصمیم گیری میشود. در اعمال جراحی باید دقت شود وسایل پزشکی خاصی که مورد استفاده قرار میگیرد با فهرست مربوطه بیمارستان مطابقت داشته باشد و خارج از این فهرست نباید وسیلهای استفاده شود. اجماع هر بیمارستان نیز تعیین کننده این فهرست خواهد بود.»

وی همچنین تاکید می کند که مسوولان امر تهیه دارو و لوازم مصرفی بیماران در هر بیمارستان باید مشخص باشند تا در صورت نبود احتمالی موارد تجویزی در داروخانه بیمارستان، به سرعت نسبت به تهیه این اقلام اقدام کنند و خلاصه اینکه تحت هیچ شرایطی بیمار نباید جهت تهیه دارو یا لوازم پزشکی نسخه به دست این داروخانه و آن داروخانه باشد.

بیتردید یکی از اهداف مهم وزارت بهداشت از اجرای این طرح، کنترل پدیدههایی نظیر زیرمیزی، جلوگیری از هزینههای القایی و ایجاد رقابت درون بیمارستانهای دولتی است. به این منظور آمادگی بیمارستانها و جامعه پزشکی برای اجرای آن شرطی اساسی است که معاونت درمان وزارت بهداشت اذعان دارد که جهت آگاهسازی مدیران و روسای بیمارستانها و آموزش آنها اقدامات لازم را انجام داده و این آموزشها همچنان ادامه خواهد داشت. تدوین بستههای نظارتی جهت حسن اجرای این طرح از دیگر اقداماتی است که از سوی وزارت بهداشت صورت گرفته اما هنوز اطلاع دقیقی از کم و کیف این بستهها در دست نیست و شاید بتوان آن را به پای فشردگی کار مسوولان وزارت بهداشت در این روزها گذاشت.

جایگاه بخش خصوصی در طرح تحول نظام سلامت

جایگاه بخش خصوصی در اجرای طرح تحول سلامت سوال دیگری است که به ذهن میرسد و اینکه آیا وزارت بهداشت از زیرساختهای لازم برای پاسخگویی به تمام نیازهای این حوزه برخوردار است؟ همچنین نگاه طرح تحول سلامت به بحث خرید راهبردی خدمات که قانون برنامه پنجم توسعه نیز بر آن تاکید دارد، چگونه است؟ آیا نظام سلامت به صورتی یکپارچه دیده شده یا اینکه میان بخش خصوصی و دولتی همچنان تفاوت است؟

این سوالات تنها چند نمونه از مواردی است که با اجرای طرح تحول نظام سلامت ذهن را مشغول میکند و بیتردید مسوولان امر پاسخهای خاص خود را دارند. همچنان که وزارت بهداشتیها نیز بروز اشکلات احتمالی را رد نکردهاند اما باز هم به اذعان وزارت بهداشتیها، دولت مصمم بر کاهش دغدغههای درمانی بیماران است. به این ترتیب است که قرار شده حداکثر تا سه ماه آینده طرح مورد بازنگری قرار گرفته و مشکلات پس از احصا، رفع شوند.