پرواز فوکر یک متر بالاتر از ایرباس با اشتباه برج مراقبت مهرآباد

بیایید خود را جای خلبانی بگذاریم که دستور بلند شدن از باند را از برج کنترل پرواز میگیرد، برای مسافران پرواز خوشی آرزو میکند و با حفظ استانداردها میپرد. بیخبر از آنکه آن سوی شیب باند فرودگاه ایرباسی برای جابجایی با چراغ های خاموش به سمت آشیانه کشیده میشود. اگر شما بودید چه میکردید؟

طرح این پرسش الهام گرفته از یک قصه یا یک فیلم مهیج نیست، در پی اتفاقی است که 17 اردیبهشت ماه گذشته در فرودگاه مهرآباد رخ داد و چیزی نمانده بود باز هم از یک فاجعه در بخش حمل و نقل هوایی تیتر بزنیم، که خدا را شکر نشد. و اما اصل ماجرا ...

حادثه جدی هواپیمای فوکر 100

بامداد 17 اردیبهشت گذشته هواپیمای ایرباس A300 به علامت ثبت EP-MHP متعلق به شرکت هواپیمایی ماهان در ساعت UTC 23:55 (04:25 بامداد) درخواست جابهجایی از پارکینگ شماره یک فرودگاه مهرآباد به آشیانه فجر از طریق تاکسی وی A6 را اعلام کرد و کنترلر گراند، مجوز Towing از طریق تاکسی وی A به موقعیت ایستایی A5 را صادر میکند.

در همین زمان هواپیمای فوکر 100 به علامت ثبت EP-IDG با شماره پرواز 417 IRA به مقصد فرودگاه اهواز در موقیعت 105 پارکینگ شماره یک درخواست خزش به منظور پرواز را داشته و کنترلر گراند بدون در نظر گرفتن بستهبودن تاکسی وی A، به فوکر اجازه پرواز می دهد و پرواز 417 IRA آن را بازخوانی کرده و درخواست Intersection take off نیز میکند و کنترلر گراند به وی اعلام میکند با برج کنترل تماس بگیرد.

و اینجاست که اشتباهات شروع میشود ... هواپیمای ماهان به علامت ثبت EP-MHP در موقعیت تاکسی وی A5 از کنترلر گراند درخواست ادامهی مسیر میکند و کنترلر برج که به جای کنترلر گراند به دلیل ترک موقعیت کاری انجام وظیفه میکرده است، بدون انتقال هواپیمای ماهان بر روی فرکانس برج کنترل، اجازه ورود به باند 29 راست و خروج از تاکسی وی A6 را صادر میکند. پرواز IRA417 با مجوز کنترلر برج از طریق تاکسی وی A1 وارد باند 29 راست میشود و درخواست Intersection take off میکند که کنترلر برج با درخواست وی موافقت کرده و به وی اجازه take off میدهد که متاسفانه در حین پرواز با هواپیمای ماهان مواجه و از بالای هواپیمای مذکور عبور کرده و این موضوع باعث اعتراض خلبان پرواز IRA417 میشود.

پرواز ریسکی بود که پذیرفتم

خلبان فوکر 100 ، فرهاد احمدی است که در گفت و گو با خبرنگار راه خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا)، از آن لحظات میگوید. " هوا تاریک بود. اجازه بلند شدن از باند را برج کنترل پرواز صادر کرد. به دلیل شیب باند نمیشد ایرباس ماهان را دید. کنترل هواپیمایی با 110 سرنشین در دستهایم بود. انتظار هیچ اتفاقی را نداشتم. وضعیت جوی هم مناسب بود. هواپیما سرعت گرفت؛ 130 کیلومتر. ناگهان ایرباسی را دیدم که به آرامی در باند کشیده میشود. تمام چراغهای ایرباس در آن تاریکی خاموش بود. این یک تخلف است، یک اشتباه بزرگ در پی اشتباهی بزرگتر. بر خود مسلط شدم. تنها نکته مثبت در آن شرایط موقعیت ایرباس نسبت به فوکر بود. نوک ایرباس روبروی ما بود. و همین یک شانس فوق العاده محسوب میشد. اگر دم هواپیما رو بروی ما قرار داشت حتما برخورد اتفاق می افتاد زیرا ارتفاع بالاتری دارد. صدم ثانیه ها به ما کمک کرد."

خلبان فوکر 100 ادامه میدهد: " تصمیمگیری سخت بود. اگر ترمز میکردم حتما برخورد اتفاق میافتاد. پس باید بلند میشدم. ریسک بزرگی بود اما پذیرفتم. TAKE OFF کردم. خدا کمک کرد که در وضعیتی غیر استاندارد با فاصله خیلی کم از روی ایرباس رد شدیم. اگر برخوردی صورت میگرفت هر دو همواپیما منفجر می شدند. مسافران می سوختند."

این خلبان با سابقه 26 سال پرواز با انتخاب پرواز از بروز یک فاجعه جلوگیری کرد. اما گله دارد. از مسئولانی که به قول خودش حتی یک تماس تلفنی با او نداشتند. این خلبان با تصمیم صحیح و به موقع جان 110 انسان را نجات داده است. پس بطور قطع شایسته تقدیر است که ای کاش اتفاق بیفتد.

فرج الله کریمی مجد – معاون سابق استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی کشوری – درباره این حادثه به ایسنا گفت: باید زمان take off و جابجایی در باندهای فرودگاه ها مجزا باشد و در صورت همزمانی تنها با هماهنگی برج کنترل پرواز ممکن است.

وی با تکیه بر سابقه خود تاکید کرد: آنچه مسلم است آنکه بطور قطع خطایی صورت گرفته است که چنین موقعیتی ایجاد شده است.

کریمی مجد خاطرنشان کرد: هواپیما یا هر وسیله نقیلیه دیگر در صورت حرکت روی باند در هوای تاریک باید با چراغ روشن تردد کنند که این نیز تخلفی است که خلبان از آن سخن میگوید.

اتفاقی افتاده است که برای جلوگیری از تکرار آن بررسی و مجازات متخلفان الزامی به نظر می رسد. به این منظور شنبهای که گذشت – 17 تیر ماه –، حسین حبیبی - معاون استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی کشور - نتایج بررسیهای انجام شده را طی نامهای به رسولی نژاد – مدیرعامل شرکت فرودگاههای کشور اعلام کرد.

حبیبی اینگونه اعلام کرده است : پس از بررسی مکالمات واحد مراقبت پرواز، FDR هواپیمای فوکر 100 شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی و مصاحبه با مکانیکهای پرواز هواپیمای ایرباس شرکت هواپیمایی ماهان و راننده خودروی کشنده شرکت خدمات فرودگاهی سامان درباره این موضوع، یافتهها، نتیجه و پیشنهادها مشخص شده است.

کاستیهای برج کنترل پرواز فرودگاه مهرآباد

یافتهها در فرودگاه مهرآباد بیانگر آن است که ترک موقعیت کاری کنترلر گراند، خستگی زمانی کنترلر برج، وجود ستون داخل برج کنترل به عنوان مانع که باعث کمشدن دید کنترلر میشود، عدم نظارت سرکیشک، نبودن Supervisor در واحد برج کنترل پرواز، عدم دید کافی برج نسبت به موقعیت انتهای باند 29 به علت ارتفاع کم برج با توجه به شیب باند، فقدان تجهیزات الکترونیکی فرودگاهی (Supervisor و ابزار کمک دیداری فرودگاهی)، کمبود نیروی انسانی در تیمهای مراقبت پرواز فرودگاه، عدم راهنمایی کنترلر برج به هواپیمای ماهان برای انتقال فرکانس گراند به برج، اشکال ساختار سطوح و خزش پرواز فرودگاه مهرآباد (lay_out) و ادامهی تاکسی وی A و عدم تناسب و کارآیی سطوح پروازی با حجم ترافیک فرودگاه مهرآباد بین بخش نظامی و غیرنظامی از جمله مشکلات برج کنترل پرواز فرودگاه مهرآباد است که در بروز این اتفاق دخیل بوده است.

کوتاهیهای شرکت ماهان

یافتهها در شرکت هواپیمایی ماهان نیز نشان می دهد عدم استفاده از نیروی محرکه موتور برای خزش هواپیما به منظور Towing با توجه به خرابی APU هواپیما و بخشنامهی شماره 435 سازمان، روشننبودن چراغهای Navigation و Anti-collision و کابین با توجه به دستورالعمل AMM هواپیما، نبود شخص صلاحیتدار در کاکپیت هواپیما و آشنایی ناکافی مکانیک هواپیما (با تخصص اویونیک) برای جابهجایی و نحوهی تماس در سطوح پروازی و نبود برنامهریزی مناسب خط پرواز ماهان برای انتقال دو هواپیما که باعث درگیری ذهنی کنترلر شده است نیز در بروز این اتفاق نقش داشتهاند.

پاک شدن مکالمات CVR هواپیما به دلیل ادامه پرواز

بررسیهای به عمل آمده از فایل پرواز و گزارش خلبان و اطلاعات به دست آمده از FDR هواپیمای فوکر 100، حاکی از آن است که خلبان از باند 29 راست Intersection take off کرده و در سرعت مجاز از باند مذکور برخاسته و در ارتفاع کمتر از 35FT خلبان متوجه هواپیمای ماهان در حدفاصل TWY های A5 و A6 روی باند میشود که با استفاده از Pitch نامتعارف (بیشتر از حد مجاز در دستورالعمل عملیاتی هواپیما) توانسته از روی هواپیمای ایرباس عبور کند. به علت ادامهی پرواز به مقصد فرودگاه اهواز مکالمات CVR هواپیما پاکشده و تیم بررسی حادثه نتوانست به مکالمات مابین خلبانان دسترسی پیدا کند.

سرعت عمل خودروی کشنده شرکت خدمات فرودگاهی سامان

خودروی کشنده شرکت سامان دارای استانداردهای لازم جهت انجام عمل Towing بوده و در زمان وقوع حادثه چراغهای عادی و هشداردهندهی آن روشن بوده است. اما به دلیل قرار گرفتن خودرو در جلو هواپیمای ایرباس، این علائم در دید خلبان هواپیمای فوکر نبوده است. شواهد عینی حاکی از آن است که راننده خودرو در زمان حادثه رو به سمت هواپیمای ایرباس بوده و متوجه برخاستن همزمان هواپیمای فوکر شده و با مشاهده چراغهای هواپیمای فوکر 100، از حداکثر قدرت خودروی کشنده استفاده کرده تا نسبت به تخلیه سریع باند اقدام کند که این اقدام کمک به جدایی بیشتر دو هواپیما کرده است.

آنچه توسط معاون استاندارد پروازسازمان هواپیمایی به عنوان نتیجه اعلام شده است، مجوز ناصحیح کنترلر برج و ترک کنترلر گراند از موقعیت کاری، علت اصلی بروز این رویداد جدید شده است.

و حال باید اصلاحاتی انجام شود تا دیگر شاهد این اتفاقات نباشیم.

ترک نکردن موقعیتهای کاری توسط کنترلرهای مراقبت پرواز بدون جایگزین در هر شرایطی (مگر طی هماهنگی با سرکیشک مربوطه)، تامین نیروی انسانی مورد نیاز واحدهای مراقبت پرواز و گماردن supervisor و نیز تجهیز فرودگاه مهرآباد به رادار الکترونیکی فرودگاهی (surface Radar) و ابزار کمک دیداری فرودگاهی کوچکترین اقداماتی است که اعمال آنها پیشگیرانه خواهد بود.

الزام شرکتهای هواپیمایی جهت حضور شخص صلاحیتدار و آموزش دیده به منظور جابهجایی هواپیما، تاکید مجدد بر رعایت بخشنامههای چگونگی انجام مکالمات رادیویی در سطوح پروازی و انجام عملیات در این سطوح توسط عوامل زمینی و برنامهریزی و مطالعه کارشناسی جهت بهرهبرداری از پارکینگ و سطوح خزش جنوبی فرودگاه مهرآباد (پارکینگ نظامی) از دیگر پیشنهادات ایمنی برای جلوگیری از وقوع این گونه حوادث است.

همچنین توافق با نهادهای نظامی ذیربط جهت طویل کردن TWA A به موازات باند 29 راست فرودگاه مهرآباد به منظور کاهش استفاده از باندهای پروازی برای Towing و سایر موارد غیر از پرواز دیگر راهکاری است که رسیدن به آن در حل این مشکل کمک کننده است.

برای توبیخ کنترلرهای گراند و برج و سرکیشک مربوطه یعنی لغو ریتینگ کنترلر برج به مدت سه ماه و گذراندن دورهی آموزشی توجیهی جریمه هایی است که در نهایت تعیین شده اند.

خلبان فوکر 100 پس از پرواز از بالای ایرباس، به حرکت هواپیما به سمت اهواز ادامه داد بدون آنکه حتی خدمه پرواز از این اتفاق مطلع شوند. اما خواسته اصلی فرهاد احمدی پیشگیری از چنین اتفاقاتی است.

این گزارش یک بزرگنمایی از اتفاقی ساده یا ساختن کوه از کاه نیست. چند سال پیش اشتباهی درست به همین شکل موجب مرگ سرنشینان دو هواپیما در یک فرودگاه خارجی شده بود. پس میتوان حتی برای لحظهای به این فکر کرد که میتوانست هموطنان ما را نیز به کام مرگ بکشاند. با اصلاح اشتباهات بگذاریم در حد یک اتفاق که به خیر گذشت باقی بماند.