بزرگ‌ترین طرح رفاهی دولت در تنگنای مالی

با برداشتن یارانه انرژی و برخی دیگر از کالاها مسلم است که شوک قیمتی بزرگی از راه خواهد رسید لذا داشتن تور ایمنی میتواند گروههای ضعیف جامعه را از گزند این شوکهای از راه رسیده حفظ کند. اما در سالهایی که از اجرای قانون هدفمندی گذشت اقشار ضعیف جامعه تحت فشارهای هزینهای بیشتر قرار گرفتند و رفته رفته برعکس سال اول و دوم اجرا که توزیع درآمد عادلانهتر شده بود، مجدد فاصلهها عمیق و عمیقتر شد. این اتفاق سبب شد دولت یازدهم اجرای سیاستی را تدبیر کند تا بخشی از بار هزینهها که در جداول ماهانه و سالانه تورم بیشترین رشد را دارد و بار بزرگ هزینهای را بر خانوار تحمیل میکند؛ از دوش خانوادهها برداشته شود به این ترتیب بود که طرح تحول سلامت اجرا شد. دستاوردهای این طرح در مقطعی به گفته ﻣﺤﺴﻦ اﻳﺰدﺧﻮاه، ﻣﻌﺎون ﭘﯿﺸﯿﻦ ﺣﻘﻮﻗﻲ و اﻣﻮر ﻣﺠﻠﺲ تامین اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ قابل توجه و چشمگیر بود.

در تشخیص یک کانون مهم و اثرگذار در زندگی اقشار ضعیف جامعه به درستی عمل شد و دولت دست روی یکی از مهمترینهای سبد هزینهای خانوار گذاشت. پیش از دولت آقای روحانی سالانه هزینههای درمانی سبب میشد طبقه اجتماعی ٧ درصد از جمعیت کشور فرو بریزد. مردم عموما از هر ١٠٠ واحد هزینه درمان ٦٠ تا ٧٥ واحد را از جیب میپرداختند. در چنین شرایطی دولت یازدهم طرح تحول سلامت را پیشبینی و اجرا کرد. طرح مزبور به عنوان بزرگترین طرح رفاهی دولت اما خیلی زود در چاه هزینهها گیر افتاد. هزینههایی که قرار بود از منابع درآمدی هدفمندی یارانهها پرداخت شود؛ به دلیل بار سنگین هزینه یارانه نقدی، بردوش تامین اجتماعی افتاد. امروز ١١ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتهاند. برخی از این تعداد نیازمند هستند اما عدهای از فرصت پیش آمده دفترچههای رایگان سلامت را بهرهگیری کردند. در بن بست مالی اشاره شده ایزدخواه معتقد است دولت ضروری است هرچه سریعتر افراد غیرنیازمند را شناسایی کرده ونسبت به حذف بیمه سلامت این افراد اقدام کند.

در سه سال و چند ماهی که از آغاز به کار دولت یازدهم میگذرد؛ همواره سیاستهای رفاهی مورد تاکید مسوولان بوده است. حال که دولت تا یکی دو ماه دیگر پوستاندازی میکند؛ آیا میتوان به سیاست خاصی که مشخصا رفاه مردم را در دولت یازدهم نشانه گرفته باشد، اشاره کرد؟
دولت در سالهای گذشته از یک بیبرنامگی در رنج بوده و سند مکتوبی که برنامه مشخص و شیوه اجرایی مطلوبی را ترسیم و مهمتر از آن منابع مورد نیاز را تعیین کند؛ منتشر نکرده و چنین اسنادی هیچگاه در معرض انتشار عمومی و دسترس کارشناسان قرار نگرفته است. رویکردهای دولت در حوزه رفاه غالبا به صورت انفعالی و بدون فراهم کردن مقدمات اجرایی به صورت شتابزده و ناهماهنگ بوده است که میتوان بیشتر به دست و پا زدن در این حوزه تشبیه کرد. در نمونه بارز آن توزیع کالاهای مصرفی را ملاحظه کردید که به دنبال اجرای یک سیاست نادرست و ناهماهنگ چه تجمعات و اعتراضاتی شکل گرفت و نهایتا منجر به چه اتفاقات ناگواری شد. در اثر اجرای طرحی غیرکارشناسی و اصولی نه تنها پاسخ مناسب و درخوری به نیازها داده نشد بلکه عزت و کرامت انسانی که قرار بود سرلوحه کار قرار گیرد؛ خدشهدار و در این راستا هزینههای گران سیاسی برای دولت فراهم شد.

البته دولت در حوزه رفاه برنامههایی نیز داشت که تا حدی موفقیتآمیز بود. یکی از برنامههای دولت ارایه خدمات درمانی به مردم و اقشار کم توان بود و برای تحقق این هدف طرح تحول سلامت را به مورد اجرا گذاشت.
اتفاقا در مثالی دیگر در حوزه رفاه میتوان به اجرای طرح تحول سلامت اشاره کرد که به گفته شما در تشخیص یک کانون مهم و اثرگذار در زندگی اقشار ضعیف جامعه به درستی عمل شد. پیش از دولت آقای روحانی سالانه هزینههای درمانی سبب میشد طبقه اجتماعی ٧ درصد از جمعیت کشور فرو بریزد. مردم عموما از هر ١٠٠ واحد هزینه درمان ٦٠ تا ٧٥ واحد را از جیب میپرداختند. با وجود آنکه طرح سلامت دست روی نقطه کلیدی و حساسی گذاشته بود اما به دلیل آنکه فاقد مولفههای لازم و کارشناسی بود و هیچ نسبتی با برنامههای توسعه و بودجه نداشت؛ نتیجه مورد نظر به دست نیامد. این طرح اگرچه به صورت مقطعی توانست دستاوردهایی به دست آورد با این حال امروز که سه سال از آغاز طرح مزبور میگذرد اولا با افزایش هزینههای درمان فشار مجددی به فقرا وارد شده و دوم اینکه شیوههای تامین منابع پیشبینی شده که از طریق تعرض به منابع تامین اجتماعی اجرا شده است؛ دولت را با چالشهای جدی مالی مواجه کرده است. طرح تحول سلامت درحالی سومین سال اجرای خود را سپری میکند که بسیاری از واقعیتهای تلخ اجرای آن، البته در کنار رضایتمندی نسبی بیمارانی که در بخش بستری، هزینههای آنها به مراتب در مقایسه با سالهای قبل کاهش پیدا کرده، آشکار شده است. ناکارآمدشدن این طرح به دلایل گوناگون ازجمله ناپایداری منابع، بالارفتن هزینههای سرسامآور اجرای این طرح برای مردم و صندوقهای بیمهای اصلی و مکمل و همچنین بیاعتنایی به قوانین حاکم ازجمله قانون برنامه پنجم توسعه بروز کرده است.

این طرح اگرچه قرار بود از محل درآمدهای هدفمندی یارانهها اجرا شود اما با میل درآمدها به سمت پرداخت یارانه نقدی عملا بدون منابع ماند و امروز با مشکلات تامین اعتبار مواجه شده است. ممکن است در آینده این طرح پاشنه آشیل دولت شود؟
عدم توجه به مشکلات بسیار پیشآمده باعث شده است که آقای ربیعی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی که متولی صندوقهای بیمهای و درمانی بزرگ کشور است در نیمه دوم دی سال گذشته در یک برنامه زنده تلویزیونی بهدنبال هجمههایی که از سوی وزیر بهداشت، علیه وزارتخانه رفاه و اتهام عدم همراهی و همکاری با طرح تحول سلامت صورت گرفت، زبان به سخن گشود و در یک اعتراف دیرهنگام به اشتباه خود و صندوقهای بیمهای و درمانی تحت پوشش اذعان کرده و به صراحت بگوید: «خطای من، این بود که به گفته کارشناسان که گفتند بار مالی اینقدرها نمیشود، اعتماد کردم و حالا به صراحت میگویم که اشتباه کردم.»

همچنین درحالیکه وزیر بهداشت، موفقیت طرح تحول سلامت را به استناد دو نوبت تقدیر سازمان بهداشت جهانی مجددا به رخ کشورهای منطقه و جهان و مخالفان طرح میکشاند، همکاران او در استانها میکوشند با متوقفکردن ارایه خدمات درمانی به بیمهشدگان تامین اجتماعی از طریق پذیرش دفترچههای تامین اجتماعی، این روی سکه را که به خطرافتادن امنیت ملی کشور و از چشمانداختن کارآمدی دولت را از منظر ٤٠ میلیون کارگر و خانواده آنهاست، به نمایش بگذارند. رییس سازمان تامین اجتماعی که با وزیر بهداشت هم نزدیکی دارد، بهدنبال متوقفشدن ارایه خدمات درمانی به بیمهشدگان ازطریق دانشگاه علوم پزشکی و بیاعتبارشدن دفترچههای درمانی بیمهشدگان تامین اجتماعی، به اصفهان رفت و در جلسهای با حضور مقامات مسوول، برای نخستینبار زبان به انتقاد از طرح تحول سلامت در یک جلسه عمومی گشود و گفت؛ دو سال است که با رییس سازمان مدیریت و آقای دکتر هاشمی صحبت میکنیم و داد میزنیم که طرح تحول سلامت یک چاهی است که باید ته آن بسته شود.

او به مصوبه مجلس مبنیبر انتشار هشت هزار میلیارد تومان اوراق قرضه برای تسویه بدهیهای سازمان بیمه سلامت اشاره کرد و در ضمن گفته بود شما هشت هزار میلیارد تومان از پول این مملکت را به بیمه سلامت دادید که این سازمان هم الان به پزشکان و دیگران اوراق میدهد. مگر طلب با طلب فرق میکند؟ دانشگاه از من طلبکار است، بنده هم از دولت طلب دارم. نوربخش در همین رابطه این را هم اشاره کرد که من اگر همه سازمان تامین اجتماعی را بفروشم، باز هم پاسخگو نخواهیم بود. شما هم اگر بهجای هشت هزار میلیارد، ١٦ هزار میلیارد اوراق چاپ کنید، باز هم کم است. مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در بخشی از صحبتهای بیپرده خود در این جلسه، هزینههای ناشی از طرح تحول سلامت را به سونامی تشبیه کرد. جمله مستقیم او را میخوانم: «این یک سونامی است که آمده، موجش ایجاد شده و الان بخشی از آن را ما یعنی سازمان تامین اجتماعی داریم، میبینیم. انتظار من این است که رییس دانشگاه درگیر چنین بیتدبیریهایی نشود... شما را هدایت میکنند به سمت چهار تا بیمهشده بدبخت و آدم پابرهنه.»

ملاحظه کنید چگونه طرح تحول سلامت طی اجرا از سوی دو وزارتخانه متولی با ارزیابیهای متفاوتی روبهرو شده است اما آنچه واقعیت دارد با این وضع طرح تحول سلامت قابل تداوم نیست؛ هرچند وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با بزرگنماییهای غیرواقعی، این طرح را آنچنان به عنوان موفقیت دولت یازدهم مطرح کرده که حتی قدرت تصمیمگیری و بررسی کارشناسی آن از سوی رییسجمهوری سلب شده و کسی قادر به یک تصمیمگیری صحیح و کارشناسی نیست و جلساتی که به این منظور در دفتر معاون اول رییسجمهوری و سازمان برنامهوبودجه تشکیل شده، بدون نتیجهگیری تعطیل شده است.

به این ترتیب شما معتقدید طرحی با این وسعت باید از دستور کار خارج شود؟ مگر میشود طرح حمایتی اجرا شده را به یکباره متوقف کرد؟ به هر حال اثرات اجتماعی، اقتصادی و سیاسی گستردهای به دنبال خواهد داشت.
از زمان اجرای تحول سلامت بهتدریج هزینههای درمان در سازمان تامین اجتماعی، حدود سهبرابر شده و این سازمان برای تامین هزینه درمانی و جاری خود، متوسل به گرفتن وام با بهرههای بالا از سیستم بانکی و وادارکردن شرکتهای سرمایهگذاری به پرداخت سود ولو از طریق دریافت وام از بانکها و همچنین انتشار ٨٠ هزار ریال اوراق مشارکت و در ترهین قرارگرفتن بیمارستانها و ساختمانهای تامین اجتماعی و وزارت رفاه برای پرداخت دیون گذشته سازمان بیمه سلامت به مراکز درمانی شده است. ادامه این روند و تحمل بار مالی سنگین از عهده صندوقهای بیمهای و درمانی خارج است. از همه مهمتر با توجه به پذیرش اشتباه و سهلانگارانه برخوردکردن رییس شورای عالی خدماتی درمانی در پذیرش افزایش چند دهبرابری تعرفههای پزشکی و اعتراف دیرهنگام مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بر چاه ویلخواندن طرح تحول سلامت، لازم است شورای عالی خدمات درمانی تشکیل جلسه داده و ابعاد بار مالی این طرح مجددا مورد بررسی قرار گیرد و شجاعانه نسبت به تعدیل تعرفهها، متناسب با واقعیت بودجهای و منابع قابل وصول کشور تصمیمگیری شود.

این رشد هزینهها از کجا نشات میگیرد؟
یکی از ایرادات اساسی در نحوه اجرای طرح تحول سلامت، بیتوجهی و بیاعتنایی به قوانین بالادستی و سیاستهای کلی سلامت در قالب قانون برنامه پنجم توسعه و دیگر قوانین حاکم بر این حوزه بوده است. براساس چنین رویکردی، درمانمحوری بهجای توجه به پیشگیری، پزشکمحوری بهجای خدماتمحوری و بیمارمحوری بهجای سلامتمحوری مورد توجه وزارت بهداشت قرار گرفته که در کنار تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی به بالارفتن سرسامآور هزینههای درمانی طرح تحول بهشدت دامن زده است.

امکان تغییر اساسنامه طرح و هدایت به سمت و سوی مطلوب وجود دارد؟
همانطور که اشاره شد با توجه به سخن وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی در بررسینکردن دقیق ابعاد بار مالی ناشی از افزایش تعرفههای پزشکی و دوبرابرکردن ضریب K، باید بار مالی ناشی از این طرح دقیقا مورد بررسی قرار گیرد و با توجه به حضور رییس سازمان برنامهوبودجه و وزیر اقتصاد و دارایی در شورای عالی خدمات درمانی، مشخص شود که آیا دولت توان چنین پرداختی را دارد؟ درغیراینصورت به تعبیر مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی، طرح تحول سلامت، چاه ویلی است که باید ته آن بسته شود. حتی در صورت پذیرش تمام و کمال دولت در تخصیص منابع طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت باید در چارچوب قانون، متعهد به سطحبندی همه خدمات تشخیصی و درمانی براساس نظام ارجاع مبتنیبر پزشک قانونی، تهیه راهنماهای بالینی، پیادهکردن طرح ژنریک نظام دارویی ملی کشور و سرعتبخشیدن در الکترونیککردن پرونده سلامت مردم را در اولویتهای اصلی اجرای این طرح قرار دهد.

همچنین حالا که اثرات تصمیمات احساسی و شتابزده دو وزارتخانه مذکور در بیمهکردن بالغ بر ١١ میلیون نفر از افرادی که تحت هیچ پوشش بیمهای نبودهاند یا از خلأهای قانونی بهره جسته و به دریافت دفترچههای رایگان روی آوردهاند، در کسری بودجه منابع طرح تحول سلامت آشکار شده است با انجام آزمون وسیع نسبت به حذف افراد غیرنیازمند از پوشش بیمه سلامت رایگان اقدام کنند. تجربه سه سال گذشته نشان داد که صندوقهای بیمهای، بنگاههای اقتصادی و اجتماعی هستند و نحوه اداره این صندوقها، منوط به داشتن تجربهها و تخصصهای لازم در حوزه اقتصاد و مسائل مربوط به توسعه در ابعاد گوناگون آن است؛ بنابراین، باید تجدیدنظر در انتخاب مدیران عالی این صندوقها درراستای تخصصمحوری با رویکردهای اقتصادی و اجتماعی در دستور کار جدی هیات امنای صندوقهای بیمهای قرار گیرد.

دولت در این سالها همواره از اعلام عدد خط فقر فرار کرده است. شما برآوردی دارید که امروز خط فقر در تهران چقدر است؟
به نظر میرسد بنا به اعلامهای غیررسمی حدود دو میلیون و ٥٠٠ هزار تومان باشد.

سیاستهای دولت در زمینه کاهش فقر را چگونه ارزیابی میکنید؟
ارایه نکردن برنامه و داشتن سیاستهای گاه و بیگاه ارایه بستههای غذایی کالایی را میتوان اوج تعارض ناشی از بیبرنامه بودن در زمینه حمایت از فقرا دانست. البته دولت تلاش کرده است که تورم را کاهش دهد اما آنچه از حال و هوای مردم ملاحظه میشود این است که دولت نتوانسته توفیقی در حل مشکل فقرا به دست آورد. هرچند جلوگیری از افزایش نگرانکننده تورم قابل تقدیر است اما با رکود عمیقی که کشور با آن رو به رو بوده عملا فشارهای طاقتفرسایی بر فقرا تحمیل شده است. باید به این نکته هم اشاره کرد که اگرچه تورم کاهش پیدا کرده اما همچنان با این سطح تورم نیز کشور ما باز هم جزو ٢٠ کشور با بالاترین میزان تورم در جهان محسوب میشود. بنابراین در مقایسه با دولت قبل روند بی توجهی به سطح رفاه خانوار استمرار داشته و این در حالی است که رکود عمیقی که به طرز فاجعهآمیزی پیشروی داشته است برای فرودستان با مشقت و محرومیتهای جدیدی همراه بوده است.

طرح هدفمند کردن یارانهها برخلاف ظاهر نقد و مقبولش در بطن خود افت وضعیت معیشت مردم را به همراه داشت و بر همین اساس دولت از همان ابتدا ساماندهی این قانون را مطرح کرد. در سه سال و نیم گذشته برنامههای دولت در این بخش را مطلوب میدانید؟
در تمام نحلههای فکری و مکاتب اقتصادی که در دنیا مطرح است روی این مساله اتفاق نظر وجود دارد که اگر قرار باشد هدفمندی یارانهها اجرا شود دست کم باید پنج مولفه کلیدی وجود داشته باشد که نتایج آن ما را به سمت اجرای این هدفمندی هدایت کند. نخستین مولفه اشتغال حداکثری است. یعنی اولین پیش نیاز برای اجرای طرح هدفمندی داشتن شغل حداکثری در جامعه است. اما ملاحظه میکنید که در کشور ما نه تنها اشتغال حداکثری وجود نداشته و ندارد بلکه مقامات عالیه کشور نگران لشکر بیکارانی هستند که از دانشگاهها فارغالتحصیل شده و به جمع بیکاران اضافه میشوند. در دولت احمدینژاد خالص اشتغال منفی بود که در سه سال گذشته این شاخص مثبت شده است. با این وجود بین ٥ تا ٦ میلیون بیکار در کشور وجود دارد که عدد بزرگی است.

دومین مولفه رشد اقتصادی پایدار است. در سالهای گذشته نه تنها از پایداری یک رشد حداقلی برخوردار نبودهایم بلکه رشد اقتصاد ایران در چند سال منفی شد یعنی اندازه اقتصاد کوچکتر شد. سالی که آقای روحانی دولت را تحویل گرفت رشد اقتصاد ایران به ٦/٨- درصد رسیده بود. در سالهای پس از آن با برداشته شدن تحریمها توانستیم با اتکا به رشد نفت، رشد اقتصادی مثبت را مجدد تجربه کنیم لذا از نداشتن یک رشد اقتصادی کیفی همچنان در رنج هستیم. مولفه بعدی نرخ تورم به عنوان یکی از شاخصهای اصلی است. در زمان آغاز هدفمند کردن یارانهها لازم است نرخ تورم در سطح نازلی باشد که با اجرای طرح و رشد قیمتها، نرخ تورم به سطح غیرقابل کنترلی نرسد. گرچه در آغاز اجرای طرح نرخ تورم روند شتابانی گرفت و به اعداد ٣٥ و بیشتر نیز رسید اما در دولت یازدهم این نرخ کنترل شد که راضیکننده بود.

مولفه دیگر که شاید از سه مولفه پیش مهمتر باشد برخورداری از یک نظام تامین اجتماعی کارآمد است. میبینید که در دولت گذشته وقتی هدفمندی یارانهها اجرا شد چنینی مولفهای وجود نداشت و در واقع بستر اجرای این قانون به هیچوجه فراهم نبود. وقتی صحبت از اجرای هدفمند کردن یارانهها میشود به معنی شوک قیمتی است که به زودی از راه میرسد. بنابراین داشتن یک نظام تامین اجتماعی که بتواند تور ایمنی برای اقشار ضعیفتر جامعه ایجاد کند؛ ضروری است. البته در دولت یازدهم سعی شد این نظام با اجرای طرح سلامت برای اقشار محروم برقرار شود که پیشتر به طور مفصل به کم و کیف آن پرداختیم. آخرین مولفه لازم و ضروری نیز مقبولیت دولتهاست. به این مفهوم که مردم باید به دولتها در سطح بسیار بالایی اعتقاد داشته باشند تا یک همراستایی بین مردم و دولت ایجاد شود. درواقع مردم لازم است به سیاستها اعتماد کنند.

وقتی باز میگردیم و به سالهایی که از اجرای این قانون گذشته نگاه میکنیم، میبینیم هیچ یک از مولفهها در حد قابل پذیرش وجود نداشته است. لذا میبینیم که قانون هدفمند کردن یارانهها عملا با شکست بزرگی مواجه شده است. در دولت یازدهم بنا بود این قانون بد اجرا شده، ساماندهی شود. به طور مثال صحبت از شناسایی گروههای هدف و قطع یارانه پردرآمدها شد. بحثهای زیادی بین مسوولان مطرح بود و عنوان میشد که قادر به شناسایی ١٠ میلیون فرد نیازمند هستیم اما نهایتا کار به خوداظهاری کشید و نتیجه این پرسش همگانی هم مطلوب دولت نبود و در آخر دو میلیون نفر از ثبت نام مجدد برای دریافت یارانه انصراف دادند. بنابراین با وجود آنکه پرداخت یارانه نقدی قرار بود تا پایان سال پنجم حذف شود همچنان میبینیم این پرداختها ادامه دارد و در برنامه توسعه بعدی هم قرار است روی دوش دولت باشد.

افزایش هزینههای درمان

از زمان اجرای تحول سلامت بهتدریج هزینههای درمان در سازمان تامین اجتماعی، حدود سهبرابر شده و این سازمان برای تامین هزینه درمانی و جاری خود، متوسل به گرفتن وام با بهرههای بالا از سیستم بانکی و وادارکردن شرکتهای سرمایهگذاری به پرداخت سود ولو از طریق دریافت وام از بانکها و همچنین انتشار ٨٠ هزار ریال اوراق مشارکت و در ترهین قرارگرفتن بیمارستانها و ساختمانهای تامین اجتماعی و وزارت رفاه برای پرداخت دیون گذشته سازمان بیمه سلامت به مراکز درمانی شده است. ادامه این روند و تحمل بار مالی سنگین از عهده صندوقهای بیمهای و درمانی خارج است. از همه مهمتر با توجه به پذیرش اشتباه و سهلانگارانه برخوردکردن رییس شورای عالی خدماتی درمانی در پذیرش افزایش چند دهبرابری تعرفههای پزشکی و اعتراف دیرهنگام مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بر چاه ویلخواندن طرح تحول سلامت، لازم است شورای عالی خدمات درمانی تشکیل جلسه داده و ابعاد بار مالی این طرح مجددا مورد بررسی قرار گیرد و شجاعانه نسبت به تعدیل تعرفهها، متناسب با واقعیت بودجهای و منابع قابل وصول کشور تصمیمگیری شود.